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| La bacteria de la gonorrea (en la foto) ha desarrollado resistencia a algunos antibióticos. Fuente: SPL |
23 noviembre 2022.- Un departamento de salud de los Estados Unidos se ha convertido en uno de los primeros en recomendar que las personas con alto riesgo de contraer una infección de transmisión sexual (ITS) tomen una dosis preventiva de antibióticos después de tener relaciones sexuales sin protección. Los ensayos clínicos han demostrado que la estrategia puede reducir infecciones como la clamidia, la sífilis y la gonorrea. Pero a algunos investigadores les preocupa que contribuya a la resistencia a los antibióticos.
El mes pasado, el Departamento de Salud Pública de San Francisco recomendó que las personas con alto riesgo de infección tomen una dosis del antibiótico doxiciclina después de tener relaciones sexuales sin protección para prevenir las ITS bacterianas.
Las tasas de ITS bacterianas han aumentado de manera constante durante la última década, particularmente en hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH). “No tenemos ninguna herramienta para reducir la tasa de ITS [bacterianas], excepto pedirles a las personas que usen condones”, incluso para el sexo oral, dice el médico de enfermedades infecciosas Jean-Michel Molina de la Universidad de París.
Molina dirigió el primer ensayo 1 de profilaxis posterior a la exposición a la doxiciclina, una estrategia de tratamiento preventivo conocida como doxyPEP, que reportó resultados en 2018. En ese ensayo, el 22 % de los que usaban doxyPEP y el 44 % de los que no, estaban infectados con un ITS durante nueve meses. El uso de antibióticos condujo a una reducción del 70 % en las infecciones por clamidia y una reducción del 73 % en las infecciones por sífilis en los participantes. Las infecciones de gonorrea no se redujeron sustancialmente.
DoxyPEP es similar a la estrategia enormemente exitosa de tomar antivirales antes de tener relaciones sexuales sin protección para prevenir la infección por el VIH, conocida como HIV-PrEP. Tomar HIV-PrEP reduce el riesgo de contraer el VIH a través de las relaciones sexuales en aproximadamente un 99 %.
Éxito de la prueba
San Francisco adoptó la política después de que se presentaran los resultados provisionales de otro ensayo, llamado DoxyPEP, en la Conferencia Internacional sobre el SIDA en Montreal a fines de julio. Ese ensayo, en el que participaron HSH y mujeres transgénero que vivían con el VIH o tomaban PrEP para el VIH, se detuvo antes de tiempo porque tomar doxiciclina después de tener relaciones sexuales sin protección era muy eficaz para reducir las ITS. A todos los inscritos en el ensayo, dirigido por la médica de enfermedades infecciosas Annie Luetkemeyer de la Universidad de California en San Francisco, se les ofreció doxyPEP.
Las infecciones por clamidia y sífilis fueron más de un 70 % más bajas, y las infecciones por gonorrea fueron un 55 % más bajas en cada período de tres meses en los que tomaron doxyPEP. En las personas que no tomaron doxyPrep, alrededor del 30 % se infectaron con una o más ITS cada trimestre.
La sífilis en los hombres puede causar serios problemas de salud, como ceguera y daño a los nervios, si no se trata. Las infecciones por clamidia y gonorrea en los hombres rara vez son graves, pero en las mujeres pueden provocar infertilidad. Y la sífilis puede transmitirse a los niños por nacer y causar abortos espontáneos, mortinatos o daño cerebral y de órganos en los bebés que nacen con la enfermedad.
Pero los investigadores están divididos acerca de si la evidencia de efectividad en HSH por sí sola es suficiente para tomar la decisión de implementar oficialmente doxyPEP. Manik Kohli, médico e investigador de salud sexual del University College London, dice que se necesitan más datos de múltiples ensayos para mostrar si la doxyPEP genera resistencia a los antibióticos.
Otras jurisdicciones están adoptando un enfoque más cauteloso que el Departamento de Salud Pública de San Francisco. La Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido y la Asociación Británica para la Salud Sexual y el VIH afirman que no respaldan la estrategia doxyPEP para la prevención de la sífilis o la clamidia, en parte debido a la falta de datos sobre la resistencia a los antimicrobianos.
Frente a la resistencia
Cuando se exponen a los antibióticos, las bacterias que albergan resistencia y sobreviven pueden propagarse. Chris Kenyon, microbiólogo del Instituto de Medicina Tropical en Amberes, Bélgica, dice que el uso de doxiciclina para prevenir infecciones aumenta drásticamente la exposición de una persona al antibiótico, lo que podría generar resistencia. En el ensayo DoxyPEP, algunos participantes tomaron más de 20 dosis de doxiciclina cada mes, una cantidad que Kenyon describe como "astronómica".
La doxiciclina es un antibiótico de "importancia crítica" para el tratamiento de otras afecciones, incluidas las infecciones de la piel causadas por Staphylococcus aureus y la neumonía bacteriana. DoxyPEP podría conducir a la aparición de resistencia a los antibióticos en las bacterias que causan estas infecciones y limitar las opciones de tratamiento.
En opinión de Kenyon, los trabajadores de la salud deben tomar un enfoque de precaución al recetar antibióticos como tratamiento preventivo, particularmente entre HSH. Son una población clave para la aparición de resistencia a los antibióticos si el uso de antibióticos es alto, porque las personas tienden a tener múltiples parejas sexuales y redes que aumentan la posibilidad de propagación de bacterias resistentes. Las trabajadoras sexuales son otro grupo en el que ha surgido resistencia a los antibióticos en el pasado.
La resistencia a los antibióticos de la clase de las tetraciclinas, que incluye la doxiciclina, ya es común en la gonorrea. En los Estados Unidos, alrededor del 25 % de los casos de gonorrea son causados por bacterias resistentes a la tetraciclina. En otros lugares, las tasas de resistencia son más altas, con estudios que informan tasas cercanas al 60% o 70% en Europa 1 , 3 .
Molina espera que la efectividad de doxyPEP contra la gonorrea dependerá de las tasas de resistencia en la comunidad local y probablemente disminuirá con el tiempo a medida que aumenten los niveles de resistencia.
Pero Luetkemeyer dice que los primeros resultados de un segundo ensayo francés, llamado DOXYVAC, muestran que la doxiciclina reduce las infecciones por gonorrea, a pesar de los altos niveles de resistencia. Los resultados sugieren que el fármaco aún evita que se arraigue una infección, incluso si es ineficaz para tratar una infección establecida. “A menudo se necesita mucho menos medicamento para prevenir una enfermedad que para curarla”, dice ella.
Otras infecciones
La resistencia a la doxiciclina no ha surgido en la clamidia o la sífilis. Determinar si la doxyPEP genera resistencia en estas infecciones podría llevar años, dice Molina.
Luetkemeyer y sus colegas recolectaron hisopos y muestras de heces para ver si las personas que usan doxiciclina como herramienta preventiva alteran la comunidad de microorganismos que viven en el intestino o aumentan la resistencia a los antibióticos. Esos resultados se presentarán en una conferencia en febrero de 2023. Luetkemeyer también señala que existen otras fuentes de doxiciclina en la comunidad que podrían contribuir a la resistencia.
Una esperanza es que el uso de doxyPEP en HSH podría reducir las tasas de ITS bacterianas en la comunidad en general, incluidas las mujeres, que soportan los mayores efectos de las infecciones por clamidia y gonorrea, tal como lo ha hecho la PrEP con VIH para el VIH en países de altos ingresos.
Pero Kenyon es escéptico de que doxyPEP reduzca las tasas de ITS, que pueden permanecer obstinadamente altas incluso después de intervenciones a gran escala. A fines de la década de 1990, una campaña de tratamiento masivo con el antibiótico azitromicina para eliminar un brote de sífilis en Vancouver redujo inicialmente las tasas, pero pronto se recuperaron 2 .
Uso fuera de receta
Desde que Molina y sus colegas publicaron los resultados del primer estudio de doxiPEP en 2018, las personas han estado usando doxiciclina fuera de receta como una herramienta preventiva. Kenyon teme que la doxyPEP pueda exponer a las personas al antibiótico durante años o incluso décadas.
Para las personas que ya usan doxyPEP, es poco probable que las recomendaciones de salud pública los convenzan de dejar de hacerlo. Luego de la presentación de Luetkemeyer en la Conferencia Internacional sobre el SIDA en julio, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE.UU. publicaron información para guiar el uso de doxyPEP. La agencia publicará una guía posterior cuando se publiquen y revisen los datos finales.
Las pautas sobre el uso son importantes para informar a las personas sobre la seguridad de una estrategia que ya podrían estar usando y hacer que el tratamiento preventivo esté disponible para las personas que tal vez no estén en posición de abogar por la doxyPEP por sí mismas, dice la médica de salud sexual Jenell Stewart de Hennepin Healthcare en Minneapolis, Minnesota. Stewart dirige un ensayo de profilaxis con doxiciclina en Kenia para mujeres que toman la PrEP contra el VIH 4 .
A pesar de las incógnitas, Stewart dice que los beneficios superan los riesgos. “La gente debería tener acceso a esta herramienta, si tiene sentido para ellos y su estilo de vida”, dice.
Fuentes:
1. Molina, J.-M. et al. Lancet Infect. Dis. 18, 308–317 (2018).
2. Rekart, M. L. et al. Lancet 361, 313–314 (2003).
3. Merrick, R. et al. Euro Surveill. 27, 2200057 (2022).
4. Stewart, J. et al. Trials 23, 495 (2022).
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